Πόρισμα για τα Τέμπη: «5-7 οι νεκροί από τη φωτιά - Σε άγνωστο χημικό υλικό οφείλεται η έκρηξη»

Στη δημοσιότητα δόθηκε σήμερα, Πέμπτη 27 Φεβρουαρίου, το πόρισμα του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ) για το τραγικό δυστύχημα στα Τέμπη.

Στο πόρισμα αναδεικνύονται οι χρόνιες παθογένειες των ελληνικών σιδηροδρόμων και η σωρεία ανθρώπινων λαθών και παραλείψεων που έγιναν το βράδυ της τραγωδίας.

Το πόρισμα παρουσίασαν οι:

• Αστέριος Αλεξάνδρου, Πολιτικός Μηχανικός - Προϊστάμενος τμήματος Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων ΕΟΔΑΣΑΑΜ
• Bart Accou, Επικεφαλής ασφαλείας και επιχειρήσεων της Ευρωπαϊκής Ένωσης Σιδηροδρόμων - Μέλος της επιτροπής διερεύνησης του ΕΟΔΑΣΑΑΜ
• Κωνσταντίνος Καπετανίδης, Πολιτικός Μηχανικός - Προϊστάμενος Μονάδας Διερευνήσεως Ατυχημάτων ΕΟΔΑΣΑΑΜ
• Fabrizio Caprinelli, Project Officer Ευρωπαϊκής Ένωσης Σιδηροδρόμων - Μέλος της επιτροπής Διερεύνησης ΕΟΔΑΣΑΑΜ
• Χρήστος Παπαδημητρίου, Δικηγόρος παρ Αρείω Παγω -Πρόεδρος Σιδηροδρομικού Τομέα ΕΟΔΑΣΑΑΜ

Αυτό που έχει ιδιαίτερη σημασία από τις απαντήσεις που δόθηκαν στη συνέντευξη Τύπου είναι ότι είναι απίθανο τα έλαια σιλικόνης να είναι το αίτιο για την έκρηξη, την πυρόσφαιρα και την εξέλιξή της. «Συγκρίνοντας τα στοιχεία σε σχέση με την έκθεση των πραγματογνωμόνων έχουμε φτάσει στο συμπέρασμα ότι είναι πολύ απίθανο τα έλαια σιλικόνης να έπαιξαν έναν βασικό ρόλο στο φαινόμενο της πυρόσφαιρας και με αυτό συμφωνούν επιπλέον αναλύσεις ειδικών που έχουμε και επαληθεύουν τα ευρήματά μας», επισήμανε ο κ. Bart Accou.

Το πόρισμα εντοπίζει στον ανθρώπινο παράγοντα την αιτία του δυστυχήματος ενώ αναδεικνύει απουσία δικλείδων ασφαλείας στον ΟΣΕ ώστε να διορθώνονται τυχόν ανθρώπινα λάθη, σοβαρά προβλήματα όσον αφορά την εκπαίδευση και την αξιολόγηση του προσωπικού στον ΟΣΕ, που είναι υπεύθυνος για το δίκτυο και στην Hellenic Train, η οποία εκτελεί τα δρομολόγια, αλλά και τις ανεπάρκειες της Ρυθμιστικής Αρχής Σιδηροδρόμων (ΡΑΣ), η οποία έχει την εποπτική ευθύνη.

Οι τρεις πραγματογνώμονες, δύο ξένοι κι ένας Έλληνας, εστιάζουν και στην πολυήμερη επιχείρηση έρευνας, διάσωσης και ταυτοποίησης των νεκρών που άρχισε μετά το δυστύχημα.

Το πόρισμά τους περιγράφει επιχειρησιακό χάος στο σημείο του δυστυχήματος, καθώς διαπιστώνει πως η αστυνομία δεν κατάφερε να περιφρουρήσει την περιοχή ανάλογα με τις ενδεδειγμένες πρακτικές, ενώ οι διάφορες υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης συνέχισαν να ενεργούν χωρίς ίχνος κεντρικού συντονισμού ή στρατηγικής κατεύθυνσης, με το κάθε σώμα να ακολουθεί τις εντολές των αξιωματικών του ερήμην των υπολοίπων.

Στο κείμενο αναφέρεται πως ακόμα και υπουργοί και γενικοί γραμματείς που βρέθηκαν στο σημείο ενεργούσαν ως «παρατηρητές», χωρίς να δίνουν εντολές. Οι ερευνητές καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι δεν συστήθηκε διοικητική δομή που να δίνει κεντρικά εντολές στις διάφορες εμπλεκόμενες υπηρεσίες, ούτε επελέγη κάποιος Διευθυντής Επιχειρήσεων.

Για τη δε συντονιστική επιτροπή, η οποία συγκροτήθηκε επί τόπου λίγες ώρες μετά τη σύγκρουση των δύο τρένων και συνεδρίασε δύο φορές, οι πραγματογνώμονες αναφέρουν πως δεν υπάρχουν στοιχεία που να δείχνουν ότι έλαβε οποιαδήποτε κοινή απόφαση, ούτε κατέληξε σε κοινά σχέδια δράσης.

Το πόρισμα, τέλος, μαζί με συστάσεις για την αποφυγή ατυχημάτων και δυστυχημάτων στο μέλλον, στέκεται στο σχέδιο που υλοποιείται για την ανάταξη και τον εκσυγχρονισμό του σιδηρόδρομου, αναγνωρίζοντας ότι έχει γίνει πρόοδος μετά το δυστύχημα.

Η σύνοψη της διερεύνησης του σιδηροδρομικού δυστυχήματος στα ελληνικά

Διαβάστε το πόρισμα των 180 σελίδων στα αγγλικά

Αναλυτικά η παρουσίαση του πορίσματος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ

Κατά την αρχή της παρουσίασης τηρήθηκε ενός λεπτού σιγή για τα 57 θύματα της τραγωδίας.

Τον λόγο πήρε αρχικά ο πρόεδρος του σιδηροδρομικού τομέα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ, Χρήστος Παπαδημητρίου, ο οποίος τόνισε πως στην Ελλάδα επί σειρά ετών γίνονται «αβελτηρίες και εγκληματικά λάθη».

Όπως ανέφερε ο κ. Παπαδημητρίου, μόνο ο ευρωπαϊκός οργανισμός θέλησε να στείλει 3 ειδικούς, που στην πορεία έγιναν δύο.

«Τη βραδιά του δυστυχήματος ο οργανισμός ήταν ανύπαρκτος», πρόσθεσε ο κ. Παπαδημητρίου.

«Η μη ιεροποίηση του χώρου του δυστυχήματος οδήγησε στην απώλεια στοιχείων», συμπλήρωσε και συνέχισε ζητώντας συγκινημένος «συγγνώμη» από τους συγγενείς, ευχαριστώντας τους για τη συμβολή τους στη διερεύνηση της αλήθειας. Η συνδρομή τους ήταν πολύτιμη, επισήμανε, ενώ τόνισε πως ο ΕΔΟΑΣΣΑΜ ασχολήθηκε και με τη σύμβαση 717, που θα έπρεπε να είχε ολοκληρωθεί από το 2016 και ενδεχομένως να είχε αποτρέψει το να μπουν δύο τρένα στην ίδια γραμμή.

Στο δυστύχημα συνέβαλαν δύο ακόμη παράγοντες, είπε: «Η διαχρονική απόφαση του ελληνικού κράτους να εγκαταλείψει τον σιδηρόδρομο και τα μνημόνια που οδήγησαν στην αποψίλωση του ΟΣΕ από προσωπικό που ασχολούνταν με την ασφάλεια των σιδηροδρόμων».

Δεύτερος τον λόγο πήρε ο Κωνσταντίνος Καπετανίδης, προϊστάμενος της Μονάδας Διερευνήσεων ΕΟΔΑΣΑΑΜ.

«Οι ταχύτητες των τρένων ήταν σημαντικές», είπε ο κ. Καπετανίδης. Σύμφωνα με τον ίδιο, ο σταθμάρχης Λάρισας δεν χρησιμοποίησε την αυτόματη χάραξη και «άφησε κατά λάθος την αλλαγή 118 στη διαγώνιο». «Ήταν ένα μεγάλο λάθος χειρισμού», πρόσθεσε.

Σύμφωνα με τον ίδιο, η 28η Φεβρουαρίου ήταν μια μέρα «περίεργη, γεμάτη βλάβες και καθυστερήσεις». (...). Αναφερόμενος στον σταθμάρχη είπε πως «είχε μια συναισθηματική φόρτιση από προηγούμενο λάθος του».

Η εντολή αναχώρησης του σταθμάρχη ήταν σωστή, είπε ο κ. Καπετανίδης. «Δεν αλλάζει γραμμή, πηγαίνει από τη γραμμή ανόδου στη Θεσσαλονίκη. Ο οδηγός έπρεπε να επαναλάβει την εντολή. Δεν το έκανε, έφυγε».

«Αυτό που έπαιξε ρόλο είναι η διαχείριση των ικανοτήτων των σταθμαρχών. Δεν ήταν στο βαθμό που έπρεπε. Τα καθήκοντα ενός σταθμάρχη είναι δύσκολα», συμπλήρωσε.

Σύμφωνα με τον κ. Καπετανίδη, ήταν τραγική η έλλειψη προσωπικού και οι άνθρωποι δούλευαν ατελείωτες μέρες χωρίς ρεπό.

Τόνισε ότι ο μέσος όρος της ΕΕ είναι δύο εργαζόμενοι ανά χιλιόμετρο γραμμής, στην Ελλάδα ήταν μόλις 0,5. «Οι εργαζόμενοι στον σιδηρόδρομο δουλεύουν πέρα από το όριο», τόνισε.

«Πιθανή η παρουσία αγνώστου καυσίμου»

Ο κ. Καπετανίδης υπογράμμισε ότι όσον αφορά την έκρηξη και την πυρόσφαιρα που ακολούθησε τη σύγκρουση των τρένων, «5-7 άνθρωποι πέθαναν από τη φωτιά στα τρένα» και «τα περισσότερα θύματα πέθαναν από μηχανικά αίτια. Τα σιδηροδρομικά οχήματα δεν είναι σχεδιασμένα για σύγκρουση με ταχύτητες μεγαλύτερες από 36χλμ./ώρα».

Ο ειδικός επισήμανε ότι είναι «πιθανή η παρουσία αγνώστου καυσίμου».

Σύμφωνα με τον προϊστάμενο της Μονάδας Διερευνήσεως Ατυχημάτων, η ρυθμιστική αρχή σιδηροδρόμων δεν κοιτούσε τους ουσιώδεις παράγοντες αλλά επικεντρωνόταν στις μη συμμορφώσεις.

Ο λόγος στη συνέχεια δόθηκε στον Αστέριο Αλεξάνδρου, Πολιτικό Μηχανικό και Προϊστάμενο τμήματος Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων ΕΟΔΑΣΑΑΜ.

Όπως τόνισε αρχικά, δεν έγινε σωστή χαρτογράφηση του χώρου του δυστυχήματος. Έτσι είχαμε την απώλεια πληροφοριών δυνητικά ζωτικής σημασίας. Υπάρχουν στοιχεία για να απευθυνθεί σύσταση στη ΡΑΣ για το ζήτημα των επικοινωνιών. Εκδίδουμε 17 συστάσεις που η εφαρμογή τους θα είναι υπό την εποπτεία της ΡΑΣ

«Η ΡΑΣ δεν εντόπισε κρίσιμες αδυναμίες στο θέμα της ασφάλειας», είπε ο κ. Αλεξάνδρου και πρόσθεσε πως αρκετές από αυτές βρέθηκαν στη συνέχεια.

Οι συστάσεις ασφαλείας

Η Hellenic Train συνιστάται να διασφαλίσει ότι οι μηχανοδηγοί αξιολογούνται τακτικά και εκτελούν τακτικά επαρκώς τα καθήκοντά τους. Επίσης να αναπτύξει ένα σύστημα παρακολούθησης απόδοσης.

Η ΡΑΣ συνιστάται να αναπτύξει ένα ενιαίο σύστημα αναφοράς περιστατικών για όλους τους φορείς. Επίσης να ενισχύσει την ικανότητα εποπτείας των σιδηροδρομικών φορέων.

Ο ΟΣΕ συνιστάται:

• Να ελέγξει καλύτερα τους κινδύνους που σχετίζονται με τις πραγματικές συνθήκες λειτουργίας
• Να διαχειρίζεται τους κινδύνους ασφαλείας των στοιχείων υποδομής
• Να αξιολογεί τακτικά την ικανότητα του προσωπικού που εκτελεί κρίσιμα καθήκοντα ασφάλειας
• Να αναπτύξει ένα σύστημα για την παρακολούθηση της απόδοσης του ανωτέρου προσωπικού
• Να εξάγει διδάγματα από περιστατικά και ατυχήματα
• Να αυξάνει τα καταγεγραμμένα δεδομένα που χρησιμεύουν στην διερεύνηση ατυχημάτων

«Δεν μπορούμε να απαντήσουμε εάν τώρα οι σιδηρόδρομοι είναι ασφαλείς»

Δεν μπορούμε να απαντήσουμε εάν τώρα οι σιδηρόδρομοι είναι ασφαλείς γιατί δεν αποτελούσε αντικείμενο της έρευνάς μας, απάντησε Βέλγος ειδικός σε ερώτηση δημοσιογράφου του Al Jazeera.

«Σε άγνωστο χημικό υλικό οφείλεται η έκρηξη»

«Η επιθεώρηση του τόπου δυστυχήματος δεν έγινε όπως έπρεπε, για να προσδιορίσουμε κατόπιν αυτού τον τύπο του καυσίμου που προξένησε την πυρόσφαιρα. Αυτό που επίσημα μεταφερόταν στο τρένο και οι μηχανές του τρένου δεν μπορούσαν να δημιουργήσουν αυτή την πυρόσφαιρα».

Ερώτηση του flash.gr για την ασφάλεια των σιδηροδρόμων

Ερώτηση στην επιτροπή που παρουσίασε το πόρισμα έκανε ο Flash.gr και ο Γιάννης Κέμμος.

Συγκεκριμένα, στο ερώτημα «αναφορικά με το θέμα της ασφάλειας του δικτύου, ως επιβατικό κοινό αλλά και ως δημοσιογράφος θα ήθελα να μου απαντήσετε εάν γνωρίζατε τον τρόπο με τον οποίο λειτουργούσαν τα τρένα πριν γίνει το δυστύχημα στα Τέμπη. Εσείς αν τα ξέρατε όλα αυτά θα ταξιδεύατε μέχρι να γίνει ό,τι προτείνετε; Θα βάζατε τα παιδιά σας μέσα στο τρένο;»

Στο ερώτημα απάντησε ο Bart Accou, επικεφαλής ασφαλείας και επιχειρήσεων της Ευρωπαϊκής Ένωσης Σιδηροδρόμων - Μέλος της επιτροπής διερεύνησης του ΕΟΔΑΣΑΑΜ ως εξής: «Δεν γνωρίζουμε την απάντηση στην ερώτηση σας γιατί δεν είναι το ζητούμενο της ερευνάς μας. Αρχίσαμε από το ατύχημα εστιάζοντας σε ό,τι έχει να κάνει με την ασφάλεια που αφορά το ατύχημα».

«Έγιναν όλα λάθος»

Σε ερώτηση για τη διαχείριση του τόπου του δυστυχήματος, οι πραγματογνώμονες τόνισαν ότι έγιναν όλα λάθος.

«Η διαχείριση του τόπου εγκλήματος δεν ήταν σωστή, κυρίως από άγνοια των αρμόδιων και την καλή προετοιμασία τους να διαχειριστούν ένα τέτοιο δυστύχημα. Υπάρχει ζήτημα σε σχέση με το πώς έχουν εκπαιδευθεί», είπε ο κ. Accou.

Στην επισήμανση του δημοσιογράφου αν εννοούν ότι όλα έγιναν από λάθος, απάντησε «δεν υπάρχει αυτή η διαπίστωση. Λέμε ότι πρέπει να φτιαχτεί σχέδιο για δυστυχήματα» και επανέλαβε: Δεν μπορούμε να πάρουμε θέση για το αν έγινε εσκεμμένα ή αν έγινε από λάθος, μόνο ότι έγιναν όλα λάθος. Το γιατί έγινε το λάθος, είναι θέμα γνώμης. Δεν μπορούμε να το πούμε εμείς».